Comitê de Retroviroses da SBI e o Fim do Exame de Contagem de Linfócitos CD4

A notícia veiculada recentemente de que haveria uma proposta do Ministério da Saúde de “aposentar” o exame de CD4 a partir de 2015 causou grande surpresa entre infectologistas, gestores e pesquisadores envolvidos no cuidado às pessoas vivendo com HIV. Segundo a matéria, o Diretor do Departamento Nacional de DST/Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, Dr. Fábio Mesquita, afirmou que o Brasil está revendo o uso do CD4 e que “os médicos devem se acostumar a tecnologias mais modernas”.

 

Face à importância e às implicações dessa decisão, a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) solicitou a opinião dos membros de seu Comitê de Retroviroses, que conta com renomados especialistas em HIV/Aids.

 

Os membros do Comitê de Retroviroses da SBI consideram que fato do tratamento poder ser iniciado para todos os pacientes, independente da contagem de linfócitos CD4, não torna, de forma alguma, o exame dispensável. A contagem de linfócitos CD4 continuará sendo fundamental na avaliação inicial do paciente, visto que o tratamento não é compulsório e a contagem de CD4 é fundamental para que médicos e pacientes possam avaliar as implicações de iniciar ou retardar o tratamento. No caso de pessoas assintomáticas sem tratamento, o exame permite estimar o risco de progressão de doença e morte. O prognóstico é um elemento essencial na decisão informada e autônoma da pessoa que vive com HIV no contexto do início do tratamento.

 

Além disso, a contagem de linfócitos CD4 tem várias outras implicações clínicas, sobretudo para as pessoas que iniciam o tratamento com imunodeficiência avançada. O diagnóstico tardio da infecção pelo HIV é reconhecidamente ainda um dos problemas mais críticos da epidemia, inclusive no hemisfério norte. Dados de 2013 do Ministério da Saúde informam que no Brasil cerca de 30% dos indivíduos se apresentam com o primeiro CD4 abaixo de 200 cel/mm3 e que quase a metade dos exames iniciais de CD4 encontram-se com valores inferiores a 350 cel/mm3.

 

O Comitê enfatizou o impacto do conhecimento da contagem de CD4 sobre decisões clínicas nas seguintes situações:

 

- na co-infecção TB e HIV, para definir a urgência do tratamento antirretroviral, que deve se iniciar em até duas semanas para pacientes com contagem de linfócitos CD4 inferior a 50 cél/mm3.

 

- no contexto de hepatites virais crônicas, sobretudo hepatite C, para decisões terapêuticas;

 

- para definir a necessidade de profilaxia para infecções oportunistas;

 

- para definir o momento de suspensão das profilaxias primárias e secundárias de infecções oportunistas nos pacientes que iniciaram tratamento antirretroviral em fase de imunodeficiência avançada;

 

- para estimar o risco de síndrome da reconstituição imune após o início do tratamento;

 

- para definir o momento de imunização em geral e a indicação de vacinas com microrganismos vivos atenuados;

 

- no contexto de intercorrências clínicas, para orientar a investigação diagnóstica de quadros clínicos associados ou não ao HIV.

 

Para além das situações mencionadas, no caso dos pacientes com baixa adesão, que interrompem o tratamento, abandonam e retornam ao sistema de saúde, o exame permanece essencial.

 

Por outro lado, os especialistas da SBI concordam que o benefício do monitoramento da contagem de CD4 em pacientes que alcançaram supressão viral e recuperação imunológica é limitado e que monitorização rotineira nesses casos pode ser dispensável. Diretrizes internacionais recentes sugerem para esse grupo de pacientes o uso menos frequente do exame, mas não a sua extinção. Os membros do Comitê de Retroviroses da SBI concordam com a estratégia de reduzir a frequência de exames de CD4 e particularizar a recomendação de acordo com a recuperação imunológica. Considera que pacientes que se estabilizam com contagens superiores a 500 cel/mm3 poderiam rotineiramente serem acompanhados apenas com a determinação da carga viral.

 

Quanto aos “exames mais modernos” mencionados na reportagem, os membros do Comitê de Retroviroses desconhecem testes que possam substituir a contagem de linfócitos CD4. Apesar da quantificação da carga viral do HIV ser o exame mais importante para a monitorização dos pacientes estáveis sob tratamento, não substitui a contagem de linfócitos CD4 em nenhuma das situações citadas acima. Por outro lado, a perspectiva de tecnologias que possibilitem a contagem de CD4 em forma de um teste rápido, a ser realizado no momento do contato do paciente com o serviço de saúde e com resultado imediato, de fato prometem favorecer decisões mais rápidas e manejo clínico ágil. No caso de tais testes serem disponibilizados, seria possível substituir o método, mas não a contagem de CD4.

 

Desde que o uso dos testes de CD4 seja racionalizado de modo a estabelecer frequência de monitorização de acordo com o contexto clínico, o Comitê defende que o custo é justificado. Destacam-se ainda dois aspectos importantes: o primeiro é de que o custo do teste caiu bastante ao longo do tempo e o segundo, que a média anual de exames de CD4 por paciente em acompanhamento no Brasil é baixa, cerca de dois exames por ano. De forma geral, atualmente o monitoramento já é feito com um número de exames de carga viral e CD4 inferior ao preconizado.

 

Concluindo, o Comitê de Retroviroses da SBI não apoia a ideia de que a contagem de linfócitos CD4 seja dispensável. As evidências científicas sugerem que a frequência do exame pode ser reduzida para pacientes sob tratamento eficaz, estáveis e com contagem de linfócitos CD4 acima de 350 cel/mm3. Entretanto permanece indispensável para definir prognóstico, início e suspensão das profilaxias, utilização de vacinas e definir abordagem diagnóstica frente a intercorrências clínicas.

 

A SBI concorda que as estratégias de prevenção da infecção e cuidado às pessoas vivendo com HIV devem ser permanentemente atualizadas e defende que isso seja feito REFORÇANDO o debate com a comunidade científica, gestores e pessoas vivendo com HIV. O engajamento de todos os envolvidos no enfrentamento da epidemia é essencial à manutenção de um programa de excelência.

 

Comitê de Retroviroses da Sociedade Brasileira de Infectologia